Progresos sanitarios y esfuerzos pendientes: hacia la transición epidemiológica

Las más veces, la situación sanitaria, el acceso a los cuidados y los gastos de salud resultantes son el reflejo del nivel de desarrollo de un país.

Niños que fallecen en la primera infancia, epidemias difíciles de frenar, alarmantes números de defunciones por desnutrición, enfermedades que se creían desaparecidas y encauzadas que aparecen de nuevo en tal o cual lugar del globo, son tantas señales representativas del nivel de desarrollo económico y social de un país o de una parte del mundo.

En el espacio del Caribe, la situación sanitaria muestra varias facetas. Este espacio mosaico donde conviven Estados ricos y desarrollados y países donde reina una profunda miseria humana, no puede sino ofrecer perfiles sanitarios muy diferentes. Sin embargo, se destaca un dato constante: por todas partes las enfermedades infecciosas están en claro retroceso, lo que subraya que los esfuerzos de las políticas públicas, de las organizaciones humanitarias, e incluso de las organizaciones supra nacionales, empiezan a dar sus frutos. Pero conviene matizar esta constatación.

Algunas infecciones son propias de la zona geográfica, como la malaria u otras enfermedades tropicales como la de Chagas, una forma de tripanosomiasis de la misma familia que la enfermedad del sueño, transmitida por una especie de chinche. Por otra parte, el VIH/SIDA hace verdaderos estragos en las poblaciones de los países de la zona del Caribe, y sigue reduciendo de varios años la esperanza de vida de los habitantes.

El panorama sanitario muestra una gran variedad al igual a la de los niveles de desarrollo de los estados caribeños, pero si se observa con atención las principales causas de mortalidad, claramente se ve que se destacan subconjuntos de países más afectados que otros por tal o cual enfermedad. Las transiciones epidemiológicas están pendientes. El acceso a los cuidados y los gastos de salud confirman estas observaciones. Hoy, el VIH/SIDA es un factor importante de mortalidad en la zona del Caribe, aunque no coincida necesariamente la geografía con los índices económicos de desarrollo.

1. ¿Cuáles son las causas de muerte en el Caribe?

Como es característico de la época y de la evolución de las sociedades, en el Caribe se muere ante todo de enfermedades no infecciosas y particularmente de enfermedades cardiovasculares.

Los hábitos de vida, una alimentación más rica y el ritmo de una vida más sedentaria favorecen el desarrollo de estas patologías que antes aparecían como típicas de los países desarrollados.

La tasa de defunciones por enfermedades cardiovasculares alcanza en la zona un promedio de 222 defunciones por cada 100 000 habitantes. Es poca la diferencia con los países de hemisferio norte ya que Francia tiene una tasa de 257,5 muertes y los Estados Unidos una de 317.

San Cristóbal y Nieves, Antigua, o Barbados, alcanzan los récords de la zona con más de 300 defunciones cada año por cada 100 000 habitantes censados. San Cristóbal hasta muestra un índice superior al de los vecinos Estados Unidos con casi 388 defunciones. Al contrario, Guatemala y México tienen tasas muy inferiores al promedio caribeño con respectivamente 79,5 y 103 defunciones.

El cáncer es el segundo factor de morbilidad en la zona con un número de defunciones de casi 94 por cada 100 000 habitantes. Se encuentran las tasas más elevadas en Granada, Barbados y Cuba donde el número de defunciones se establece entre 156 y 178 al año. A título comparativo, en Francia la tasa es de 238,3 y 192 en los Estados Unidos. La zona del Caribe aparece entonces como bastante protegida contra este tipo de enfermedad. Países como el Salvador, Guatemala, Nicaragua o Haití no registran más de 50 a 60 defunciones cada año.

Aquellas enfermedades degenerativas o crónicas son una novedad en la zona y son señales del fin de la transición epidemiológica en la mayoría de los países del Caribe. Quiere decir que ya no son las enfermedades infecciosas las que causan la mayoría de las muertes, sino las enfermedades no infecciosas consecuentes a la mejora de las condiciones sanitarias y sociales. Se realizaron notables mejoras en el acceso al agua potable y al saneamiento, pero de manera diferente según los Estados. Queda mucho por hacer para que un país como Haití acceda a un nivel sanitario aceptable, y esto supone necesariamente una mejora de las condiciones de higiene, un mejor acceso al agua potable, a los cuidados y una autosuficiencia alimenticia.

Todavía se muere a causa de enfermedades infecciosas en el Caribe (tuberculosis, diarreas, meningitis, afecciones respiratorias), pero en menores proporciones que antes. Los países más afectados son Haití (102,9 defunciones por cada 100 000 habitantes), San Cristóbal y Nieves (65), Cuba (59) y Granada (57); el promedio de la zona se sitúa alrededor de 32 defunciones al año.

Al contrario, Venezuela, Costa Rica, o las Bahamas registran menos de 15 defunciones al año por cada 100 000 habitantes. El número de muertes por enfermedades infecciosas queda muy inferior al de las defunciones por enfermedades degenerativas o crónicas.

El nivel de desarrollo de los países es un factor que ilustra aquellos resultados, pésimos en Haití por ejemplo. Al contrario, la mortalidad infantil sigue siendo un factor discriminante en la cuenca del Caribe. En algunos países la tase de mortalidad infantil supera los 25 por mil. Según la OMS, la lucha contra la mortalidad infantil supone una mejora del seguimiento prenatal. 37% de las defunciones de niños de menos de cinco años ocurren durante el primer mes de vida y aún más durante la primera semana.

Se realizaron muchos progresos, en particular en la mejora de la cobertura vacunal, en el acceso a los cuidados y a la prevención, sin embargo la mortalidad de las madres jóvenes y de los niños pequeños todavía permanece elevada. Las mediocres condiciones sanitarias combinadas con un acceso deficiente a los cuidados y al seguimiento médico, explican que el número de defunciones sea relacionado con las malas condiciones de seguimiento perinatal. Otra vez Haití, pero también Belice, Guyana, Honduras o la República Dominicana registran entre 40 y 60 defunciones cada año. Es mucho en comparación con los índices de Francia (2,8) o de los Estados Unidos (5,5).

Todavía hoy, registran defunciones debidas a la desnutrición en estos mismos países. Por cierto, las cifras son muy bajas en todos estos estados, menos de 20 defunciones por cada 100 000 habitantes, pero queda la excepción de Haití donde el número de defunciones por año alcanza 62 por cada 100 000 habitantes censados. Al contrario, Cuba o Costa Rica anuncian menos de una defunción por cada 100 000 habitantes, o sea un número inferior al de Francia (4,5).

 

Repartición del número de defunciones por enfermedades degenerativas e infecciosas

 

 

A estas enfermedades frecuentes y presentes en muchas zonas del planeta, es conveniente añadir las enfermedades favorecidas por la geografía y el medioambiente tropical.

Las enfermedades tropicales, a pesar de ser extirpadas con eficacia, todavía están presentes en la mayoría de los países de América del sur y del istmo, entre ellas la enfermedad de Chagas, particularmente intensa en Brasil. Se registran unas defunciones por enfermedades tales como la tuberculosis, la diarrea, la meningitis, o la hepatitis B, pero una vez más, únicamente en algunos países, sobre todo en Haití, en las Guayanas, en Guatemala, Surinam o en la República Dominicana.

En fin, las principales causas de defunciones registradas en la zona del Caribe no se diferencian mucho de las que se encuentran en Europa o América del norte. Sin embargo, una de ellas no se preocupa de fronteras y a veces hace estragos en las poblaciones muchas veces jóvenes: el VIH/SIDA.

2. También en el Caribe es el SIDA una plaga

A pesar del uso de terapias antirretrovirales, el VIH causa estragos en las poblaciones de algunos estados del Caribe. Se encuentra particularmente en los países que padecen condiciones sanitarias, sociales y económicas de baja calidad, pero también en Estados que a priori podrían parecer protegidos.

Algunas cifras permiten ilustrar este comentario: los países en los que los números de defunciones por cada 100 000 habitantes son los más elevados son los siguientes por orden creciente: Haití, Guyana, Trinidad y Tobago, República Dominicana, Bahamas. En estos Estados, el número de defunciones supera los 95, como mínimo, y puede alcanzar más de 300, como es el caso en Haití. En este conjunto caribeño, es particular el caso de Bahamas respecto a las condiciones de desarrollo, en realidad, la presencia de numerosos norte americanos expatriados en las islas explica la existencia de cifras tan altas.

Cuando se observan las cifras de prevalencia del VIH, Centroamérica y América del Sur muestran un número de individuos que viven afectados por el virus dos veces menor que en resto del mundo (0,5% de los individuos entre 15 y 49 años). Pero, a escala de la zona del Caribe, la tasa alcanza los 1,6%, claramente superior al promedio mundial. El impacto sobre la mortalidad no es nada despreciable, ya que los países más afectados pierden 5 años de esperanza de vida de promedio. Así, Estados como Bahamas muestran índices muy altos en términos de mortalidad (9,2%). Dicha tasa resulta del impacto del SIDA sobre el número de defunciones registradas en estas islas. La epidemia traza también una distinción entre sexos. Se revela sobre todo masculina en la República Dominicana, Barbados, Surinam y Belice; y femenina en Haití, Honduras, o también Guyana. En los demás Estados muy afectados, no aparece distinción alguna.

¿Cómo explicar estos pésimos resultados en la zona? Sobre un fondo de información y educación a la salud demasiado escasas, provienen también de la falta de acceso a las terapias antirretrovirales. En países como Haití o la República Dominicana en los que la prevalencia es alta, sólo 20% de los enfermos tienen acceso a esta forma de terapia.

 

Gráfico 1. Prevalencia del VIH/SIDA en los adultos mayores de 15 años en los países de la zona del Caribe en 2007

La prevalencia mide el estado de salud de una población en un momento determinado. Cuantifica el número de casos de enfermedad en un momento determinado en una población (sea el diagnóstico reciente o antiguo), respecto a la población total.

El VIH/Sida en el Caribe

 

3. Diversidad de situaciones en el Caribe frente a la escasez del personal sanitario

El estado sanitario de las poblaciones también se aprecia mediante la disponibilidad de médicos y personal sanitario.

En la zona del Caribe, las situaciones están muy diferenciadas. El promedio mundial establecido por la OMS tiene en cuenta un número de 13 médicos por cada 10 000 habitantes. Las Bahamas, Belice, Colombia, Costa Rica, Brasil, El Salvador, Panamá, Granada y San Cristóbal y Nieves se sitúan en esta media, o cerca. Si se toman en cuenta los países con una renta media que la OMS registra como superiores, el promedio es de 22 médicos por cada 10 000 habitantes. Sólo tres países igualan o se acercan a este resultado: México (20), República Dominicana y Venezuela (19). Por fin, sólo Cuba (59) y Santa Lucía con 52 médicos por 10 000 habitantes alcanzan el nivel de 27 médicos por 10 000 habitantes que es el resultado de países con un nivel de vida alto. A título de comparación, Francia dispone de 34 médicos por 10 000 habitantes, y los Estados Unidos 26.

Todos los demás países de la zona Caribe se sitúan debajo del promedio mundial, Antigua y Barbuda es el más bajo con sólo dos médicos por 10 000 habitantes, hasta Haití está encima con un resultado de tres médicos.

Las situaciones están claramente diferenciadas y eso explica por parte los malos resultados que consiguen algunos Estados de la zona frente a las enfermedades infecciosas y las numerosas defunciones en la primera infancia debidas a la falta de seguimiento perinatal.

Surinam, Honduras, Guyana, Dominica disponen de 5 a 6 médicos por 10 000 habitantes, es decir dos veces menos que el promedio mundial. Estos mismos países son los que registran las tasas de morbilidad más altas de la zona del Caribe, excepto Haití.

El personal sanitario del Caribe en 2009

Si se examina el caso del personal sanitario, las diferencias aparecen muy perceptibles. La OMS estima que en el mundo hay un promedio de 28 enfermeras y comadronas por 10 000 habitantes. En el Caribe, este promedio de personal sanitario es de casi 26. Este resultado es bastante aceptable considerando lo que espera la OMS respecto a los ingresos de los países. De este modo, estaría el Caribe muy encima del grupo de los países de ingresos medios bajos en los que el promedio de personal sanitario se sitúa a 15. Igualmente, la situación de la zona es regular respecto a los resultados registrados en las diferentes partes del mundo. Con un promedio de 26 personales sanitarios por cada 10 000 habitantes, la zona del Caribe está cerca del promedio europeo de 32 personales y muy encima del promedio que se registra en la “región de las Américas” que se establece a 19.

Sin embargo, este promedio oculta muy fuertes disparidades, y hasta, a veces, situaciones muy particulares. Disparidad entre los Estados de la zona con, de un lado Cuba y San Cristóbal y Nieves donde el número de personales sanitarios supera los 45 por cada 10 000 habitantes, con un máximo en Cuba con 74 personales, y del otro lado Haití, Colombia y El Salvador con menos de 10 personales, estando Haití en última posición con un promedio de 1 personal por 10 000 habitantes.

Cuando se observan los resultados de la OMS con más atención, se nota que las tasas de morbilidad están directamente ligadas a la disponibilidad o a la carencia del personal sanitario. Pero esto no es el único dato notable. En la zona del Caribe, algunos países disponen de menos personal sanitario, enfermeros o parteras, que de médicos: así es el caso de Haití, del Salvador, Costa Rica, Colombia, México, Santa Lucía y Venezuela. En realidad, el problema es mucho más grave de lo que parece. Lo que preocupa la OMS en la actualidad no es que estén los médicos más numerosos que las enfermeras o las parteras en algunos lugares, sino que desde hace años, ha aparecido una verdadera penuria de personal sanitario en todas las especialidades. África presenta la mayor disparidad entre la población y la necesidad de personal sanitario, pero no es mejor la situación en la zona del Caribe. Aquella situación ha venido a ser más que una simple preocupación, y se ha convertido ahora en una prioridad que está en el centro de las políticas de la OMS como lo muestra el precedente informe publicado por esta institución en 2006.

Esta penuria viene de varias y diversas causas: envejecimiento de los efectivos del personal sanitario, atractividad en el dominio económico y social de los países desarrollados lo que genera la fuga de los cerebros, enfermedades y muertes más frecuentes entre el personal sanitario. En muchas zonas geográficas aisladas y poco atractivas, el médico es a la vez enfermero, partero y médico especialista. Tales realidades no dejan de tener grandes consecuencias sobre el estado de salud de las poblaciones afectadas.

Al contrario, existen países de la zona caribeña en los que el personal sanitario representa más del doble de los efectivos de médicos. Esta situación todavía es muy corriente en países como Estados Unidos o Francia que, ellos también ven perfilarse las penurias de personal sanitario. Algunos países de la zona, tales como Cuba, Bahamas, Dominica se destacan claramente. La alta disponibilidad de personal sanitario explica, por parte, el alto nivel de la esperanza de vida en un país como Cuba. Por fin, en el caso de dos países: Belice y la República Dominicana, se alcanza un equilibrio entre los números de médicos y personal paramédico, lo que equivale a decir que están al borde de la penuria. Si desde ahora no se toman medidas para limitar la fuga del personal sanitario hacia países vecinos más atractivos, los muy próximos Estados Unidos o Europa, los países de la zona del Caribe conocerán, a más o menos largo plazo, las dificultades en materia de salud del sureste de Asia o de África. La escasez de personal sanitario es un elemento que empeora las situaciones sanitarias todavía delicadas. Para aquellos países como para la República Dominicana o Belice, no se puede sino temer una agravación rápida de los dispositivos de cuidados, y esto, a pesar de los esfuerzos de la lucha contra las patologías infecciosas y de la mejora del seguimiento perinatal. Si no hay personal, no hay seguimiento, ni atención eficiente a los enfermos, y existe el riesgo de ver aumentar de nuevo las tasas de mortalidad.

El nivel de desarrollo, la situación económica, la riqueza disponible y la eficacia del sistema educativo son claramente elementos de gran importancia en la mejora de las condiciones sanitarias y de la lucha contra la morbilidad. Impactan de manera directa el nivel sanitario de los países y a la inversa este mismo nivel sanitario tiene una importancia esencial en el nivel de desarrollo de los Estados.

4. Gastos en materia de salud inferiores al promedio mundial

Muchas veces, el nivel sanitario se utiliza para apreciar el nivel económico de un país. En materia de salud, se materializa directamente en el importe de los gastos que los Estados dedican a la salud.

A escala del planeta, los gastos de salud en 2006 equivalían a unos 8,7% del PIB, según la OMS, lo que corresponde aproximadamente a un gasto medio de 716 US dólares gastados por habitante, o sea menos de 2 dólares al día por habitante y con una financiación del Estado a una altura de más del 50% del total de los gastos en este sector. Las diferencias son muy importantes entre las diferentes partes del mundo. En el Caribe, el total de gastos de salud asciende a casi 440 dólares, o sea dos veces menos que el nivel mundial. Este valor sitúa la zona entera debajo del promedio mundial.

En Haití, el gasto medio al año por habitante para curarse es de 42 dólares. Contrariamente a esta pésima situación, Bahamas y Barbados muestran altos gastos de salud por habitante, superiores al promedio mundial. Toda la diversidad de las situaciones sanitarias que se observan en la zona aparece en los recursos invertidos en el sector sanitario por los diferentes Estados Caribeños. Los gastos de salud representan un promedio de 6,45% del PIB de los países de la zona, y los Estados financian el sistema de salud a nivel del 56%. Este resultado que es aceptable, disimula sin embargo grandes disparidades: El gobierno cubano financia su sistema nacional de salud a más del 90%, mientras que la República Dominicana sólo participa a la altura de 37% en su sistema de salud. El 60% que queda son los gastos privados, de los cuales una gran parte permanece a cargo de los pacientes. En Haití por ejemplo, el Estado participa a nivel de 68% en la financiación del sistema de salud, el 32% restante incumbe a la esfera privada, y de estos 32% casi el 90% está a cargo de los pacientes. Teniendo en cuenta el nivel de vida de la población haitiana, se comprenden con claridad los malos resultados en materia de salud pública. ¿Cómo curarse cuando uno dispone de tan poco para comer? Más endeble es la economía de un país, más elevado es el gasto para el ciudadano. La salud tiene un precio, el cual acentúa las disparidades que a su vez influyen directamente en el nivel de desarrollo de los países.

 

Gráfico 2: Gastos medios de salud por habitante en dólares

Gráfico 3: Peso de los gastos de salud en el PIB nacional

Si son efectivos el fin de la transición epidemiológica, la mejora de las condiciones sanitarias, y si las patologías, poco a poco, se parecen a las de los países del norte, quedan muchos esfuerzos por hacer en materia de salud. Los países de la zona del Caribe están en el buen camino, sin embargo en el momento en que se mejoran claramente las situaciones, corren el riesgo de enfrentarse con el peliagudo problema de la penuria de personal. Probablemente, será necesario proyectar medidas incitativas a fin de preservar en la zona un número eficiente de personal sanitario que garantice un acceso de todos a los cuidados. Respecto a las enfermedades, la lucha contra las patologías infecciosas hoy da sus frutos, aún cuando quedan todavía muchos esfuerzos por hacer, en particular en el seguimiento de la primera infancia y de las madres jóvenes.

Por fin, el sida todavía es una plaga y mata por falta de información y recursos. La vigilancia sigue siendo necesaria en la actualidad.

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