De progrès sanitaires en efforts à poursuivre : sur la voie de la transition épidémiologique

L'état sanitaire d'une population, son accès au soin, ses dépenses de santé qui devraient nécessairement en découler, reflètent bien souvent le niveau de développement d'un pays.

Des enfants qui meurent en bas-âge, des épidémies qu'on ne peut enrayer, des chiffres alarmants de décès par malnutrition, des maladies qu'on croyait disparues et endiguées réapparaissant en tel ou tel point du globe, sont autant de signes évocateurs du niveau de développement économique et social d'un pays ou d'une partie du monde.

Dans l'espace caribéen, la situation sanitaire présente de multiples facettes. Cet espace mosaïque qui voit se côtoyer des États riches et développés et des pays où règnent une profonde misère humaine ne peuvent que présenter des profils sanitaires très différents. Une constante s'impose cependant à tous, les maladies infectieuses sont en net recul partout, preuve que les efforts des politiques publiques, des organisations humanitaires ou bien encore des organisations supranationales commencent à porter leurs fruits. Il faut cependant nuancer ces propos.

Certaines infections sont propres à la zone géographique telle que la malaria ou d'autres maladies tropicales comme celle de Chagas, une forme de trypanosomiase, de la même famille que la maladie du sommeil, transmise par un parasite de type punaise. D'autre part, le VIH/Sida fait de vrais ravages dans les rangs des populations des pays de la zone Caraïbe et continue à amputer l'espérance de vie de ses habitants de quelques années.

Le paysage sanitaire est divers tout comme le sont les niveaux de développement des États caribéens, mais en observant attentivement les causes principales de mortalité, on voit nettement émerger des sous-ensembles de pays plus touchés que d'autres par telle ou telle maladie. Les transitions épidémiologiques sont en cours. L'accès au soin et les dépenses de santé viennent conforter ces premières observations. Le VIH/Sida est aujourd'hui une cause majeure de mortalité dans la zone Caraïbe, même si sa géographie ne se calque pas nécessairement sur des indicateurs économiques de développement.

1. De quoi meurt-on dans la Caraïbe ?

Signe des temps, de l'évolution des sociétés, on meurt avant tout dans la Caraïbe de maladies non infectieuses et particulièrement de maladies cardio-vasculaires.

Les habitudes de vie, une alimentation plus riche, un rythme de vie plus sédentarisé encouragent le développement de ces pathologies qui n'apparaissaient un temps que réservées aux seuls pays développés.

Le taux de décès par maladies cardio-vasculaires atteint en moyenne dans la zone 222 décès pour 100 000 habitants. L'écart est faible avec les pays de l'hémisphère Nord, la France affichant un taux de 257,5 décès et les États-Unis, celui de 317.

À St-Kitts-et-Nevis, à Antigua ou bien à Barbade, les records de la zone sont atteints avec plus de 300 morts chaque année pour 100 000 habitants recensés. St-Kitts affiche même un taux supérieur à celui des États-Unis voisins, avec près de 388 décès. À l'inverse, le Guatemala et le Mexique affichent des taux très en deçà de la moyenne caribéenne, avec respectivement 79,5 et 103 décès.

Les cancers représentent la seconde cause de morbidité de la zone avec un nombre de décès proche de 94 pour 100 000 habitants. Les chiffres les plus élevés se retrouvent à Grenade, à Barbade et à Cuba ou le nombre de décès varient entre 156 et 178 par an. À titre de comparaison, en France, le chiffre atteint 238,3 et 192 aux États-Unis. La zone Caraïbe apparaît donc relativement épargnée par ce type de maladie. Des pays comme le Salvador, le Guatemala, le Nicaragua ou bien encore Haïti n'enregistrent que 50 à 60 décès chaque année.

Ces maladies dégénératives ou chroniques sont une nouveauté dans la zone et témoignent d'un achèvement de la transition épidémiologique dans la plupart des pays caribéens. On entend par là le fait que ce ne sont plus les maladies infectieuses qui causent le plus de morts mais des maladies non infectieuses résultant d'une amélioration des conditions sanitaires et sociales. Des améliorations notables dans l'accès à l'eau potable ou à l'assainissement ont été réalisées, mais de façon inégale selon les États. Il reste encore beaucoup à faire pour que des pays comme Haïti accèdent à un niveau sanitaire convenable et cela passe nécessairement par une amélioration des conditions d'hygiène, un meilleur accès à l'eau potable, aux soins et une autosuffisance alimentaire.

On meurt toujours de maladies infectieuses (tuberculose, diarrhée, méningite, affection respiratoire) dans la Caraïbe, mais dans de moindres proportions que par le passé. Les pays les plus touchés sont Haïti (102,9 décès pour 100 000 habitants), St-Kitts-et-Nevis (65), Cuba (59) et Grenade (57), la moyenne de la zone se situant autour de 32 décès par an.

À l'opposé, le Venezuela, le Costa Rica ou les Bahamas affichent moins de 15 décès par an pour 100 000 habitants. Le nombre de morts par maladie infectieuse reste bien inférieur à celui des décès par maladies dégénératives ou chroniques.

Le niveau de développement des pays est un des facteurs justifiant ces résultats, particulièrement mauvais pour Haïti par exemple. Par contre, la mortalité infantile reste discriminante dans le bassin Caraïbe. Dans certains pays, le taux de mortalité infantile dépasse bien souvent 25 pour mille. Selon l'OMS, le combat contre la mortalité infantile passe par une amélioration du suivi périnatal. 37 % des décès d'enfants de moins de cinq ans survient dans le premier mois de vie et plus encore dans la première semaine.

Des progrès ont été faits, particulièrement dans l'amélioration de la couverture vaccinale, dans l'accès aux traitements et la prévention, mais la mortalité des jeunes mères et des jeunes enfants reste encore élevée. Des conditions sanitaires médiocres combinées à un accès au soin et au suivi médical défaillant expliquent que nombre de décès soient liés à de mauvaises conditions de suivi périnatal. Haïti, encore une fois, mais aussi le Belize, la Guyana, le Honduras ou la République dominicaine comptent entre 40 et 60 décès chaque année. C'est beaucoup au regard des chiffres de la France (2,8) ou des États-Unis (5,5).

Ce sont dans ces mêmes pays qu'on enregistre encore aujourd'hui des décès dus à une sous-alimentation. Certes les chiffres sont très faibles dans tous ces États, moins de 20 décès pour 100 000 habitants, mais une exception demeure : Haïti, où le nombre de décès annuel atteint 62 pour 100 000 habitants recensés. À l'inverse, Cuba ou le Costa Rica ont moins d'un décès pour 100 000 habitants, soit un chiffre plus faible qu'en France (4,5).

 

Comparaison du nombre de décès dus aux maladies dégénératives et infectieuses

À ces maladies courantes et présentes encore dans de nombreuses zones du globe, il faut associer des maladies favorisées par la géographie et le milieu tropical.

Les maladies tropicales, bien qu'éradiquées efficacement sont encore présentes dans la plupart des pays d'Amérique du Sud et de l'isthme, dont le Chagas, particulièrement virulent au Brésil. On retrouve quelques décès dus à des maladies telles que la tuberculose, les diarrhées, la méningite ou l'hépatite B, mais une fois encore, seulement dans quelques pays, principalement en Haïti, dans les Guyanes, au Guatemala, au Suriname ou en République dominicaine.

En définitive, les principales causes de décès recensées dans la zone Caraïbe diffèrent peu de celles rencontrées en Europe ou en Amérique du Nord. Il en est une cependant qui s'affranchit des frontières et qui entraîne parfois des ravages dans les rangs de la population, souvent jeune : le VIH/Sida.

2. Le SIDA est un véritable fléau aussi dans la Caraïbe

Malgré la mise en place des thérapies antirétrovirales, le VIH fait des ravages dans la population de certains États de la Caraïbe. Il est particulièrement présent dans les pays qui présentent des conditions sanitaires, sociales et économiques de faible qualité, il touche également des États que l'on pourrait a priori penser épargnés.

Quelques chiffres permettent d'illustrer ces propos : les pays où le nombre de décès pour 100 000 habitants est le plus élevé sont par ordre décroissant : Haïti, la Guyana, Trinidad-et-Tobago, la République dominicaine et les Bahamas. Dans ces États, le nombre de décès est supérieur à 95, au minimum et peut atteindre plus de 300, comme c'est le cas à Haïti. À titre de comparaison, le nombre de décès en France est de l'ordre de 1,5 pour 100 000 habitants. Dans cet ensemble Caraïbe, les Bahamas font figure d'intrus au regard des conditions de développement ; en fait, les chiffres aussi élevés dans ces îles s'expliquent par la présence de nombreux Américains porteurs du virus, expatriés sur ces îles.

Si l'on observe les chiffres de prévalence du VIH, l'Amérique centrale et l'Amérique du Sud présentent un nombre d'individus vivants avec le virus deux fois moins important que dans le reste du monde (0,5 % des personnes entre 15 et 49 ans). Mais à l'échelle de la zone Caraïbe, ce taux atteint 1,6 %, cette fois nettement supérieur à la moyenne mondiale. L'impact sur la mortalité est loin d'être négligeable puisque les pays fortement touchés perdent en moyenne 5 années d'espérance de vie. Ainsi des États, tels que les Bahamas affichent des résultats en termes de mortalité très élevé (9,2 ‰). Ce taux est dû à l'incidence du SIDA sur le nombre de décès enregistré dans ces îles. L'épidémie marque également une distinction entre les sexes. Elle est avant tout masculine en République dominicaine, à Barbade, au Suriname ou au Belize. Elle est essentiellement féminine en Haïti, au Honduras ou bien encore en Guyana et n'affiche pas de distinguo entre les sexes dans les autres États de la zone fortement affectés.

Comment justifier de tels mauvais résultats dans la zone ? Sur un fond de trop faible information et d'éducation de santé, ils sont dus aussi à un manque d'accès aux thérapies antirétrovirales. Dans des pays comme Haïti ou la République dominicaine où la prévalence est élevée, seulement 20 % des malades ont accès à cette forme de thérapie.

 

Graphique 1 : Prévalence du VIH/SIDA chez les adultes de plus de 15 ans dans les pays de la zone Caraïbe en 2007

 

La prévalence mesure l'état de santé d'une population à un instant donné. Elle est calculée en rapportant à la population totale, le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population (que le diagnostic ait été porté anciennement ou récemment).

 

Le VIH/SIDA dans la Caraïbe

 

3. Disparités des situations caribéennes face aux pénuries de soignants

L'état sanitaire des populations se mesure également à la disponibilité en médecins et personnels soignants.

Dans la zone Caraïbe, les situations sont très contrastées. La moyenne mondiale établie par l'OMS fait état de 13 médecins pour 10 000 habitants. Les Bahamas, Barbade, le Belize, la Colombie, le Costa Rica, le Brésil, le Salvador, Panamá, Grenade et Saint-Kitts-et-Nevis se situent dans cette moyenne ou à proximité. Si l'on considère les pays à revenu moyen qualifié de supérieurs par l'OMS, la moyenne est de 22 médecins pour 10 000 habitants. Seuls trois pays approchent ou égalent ce score : le Mexique (20), la République dominicaine et le Venezuela (19). Enfin, atteignant le niveau de 27 médecins pour 10 000 habitants, score des pays à niveau élevé, on ne retrouve plus que Cuba (59) et Sainte-Lucie avec 52 médecins pour 10 000 habitants. À titre de comparaison, la France possède 34 médecins pour 10 000 habitants, et les États-Unis, 26.

Tous les autres pays de la zone Caraïbe sont en dessous de la moyenne mondiale, le plus faible étant Antigua-et-Barbuda avec seulement deux médecins pour 10 000 habitants, même Haïti se situe au-dessus avec un score de trois.

Les situations apparaissent donc très contrastées et expliquent pour partie les mauvais résultats de certains États de la zone face aux maladies infectieuses et les décès nombreux en bas-âge face au manque de suivi périnatal.

Le Suriname, le Honduras, la Guyana ou bien encore la Dominique ont entre 5 et 6 médecins pour 10 000 habitants. C'est deux fois moins que la moyenne mondiale. Ce sont ces mêmes pays qui enregistrent les taux de morbidité les plus élevés de la zone Caraïbe, Haïti mis à part.

Le personnel médical en 2009 dans la Caraïbe

Si l'on considère le personnel soignant, les écarts restent encore une fois très marqués. L'OMS estime qu'il y a en moyenne 28 infirmiers(ères) et sages-femmes pour 10 000 habitants dans le monde. Dans la zone Caraïbe cette moyenne avoisine les 26 soignants. Ce résultat est relativement acceptable compte tenu des résultats attendus par l'OMS en fonction des revenus des pays. Ainsi la zone Caraïbe se situerait largement au-dessus de la catégorie des pays à revenu moyen inférieur, le nombre moyen de personnel soignant se situant à 15 dans ces pays. De même, la zone se positionne relativement correctement au regard des résultats moyens enregistrés dans les différentes parties du monde. Avec 26 soignants en moyenne pour 10 000 habitants, la zone Caraïbe est proche de la moyenne européenne de 32 soignants et bien au-dessus de la moyenne enregistrée pour la « région des Amériques », cette dernière s'établissant à 19 soignants.

Cette moyenne masque néanmoins de très fortes disparités, avec même parfois des situations très particulières. Disparités entre les États de la zone, avec d'un côté Cuba et Saint-Kitts-et-Nevis où le nombre de personnels soignants dépassent 45 pour 10 000 habitants, le maximum étant comptabilisé à Cuba, avec 74 soignants. À l'opposé, on retrouve Haïti, la Colombie et le Salvador, avec moins de 10 soignants, Haïti se situant en toute dernière position avec une moyenne de un soignant pour 10 000 habitants.

À observer plus attentivement les résultats de l'OMS, il apparaît que les taux de morbidité sont directement liés à la disponibilité ou non en personnel médical. Mais ce n'est pas là le seul fait remarquable. Dans la zone Caraïbe, certains pays ont moins de personnels soignants infirmiers ou sages-femmes que de médecins : c'est le cas de Haïti, du Salvador, du Costa Rica, de la Colombie, du Mexique, de Sainte-Lucie et du Venezuela. En réalité, le problème est plus aigu qu'il n'y paraît. Ce qui inquiète aujourd'hui l'OMS n'est pas tant le fait que les médecins soient plus nombreux par endroit que les infirmières ou les sages-femmes, mais bien que l'on assiste depuis quelques années à une réelle pénurie de personnels soignants, toutes spécialités confondues. L'Afrique présente les plus forts déséquilibres entre population et besoin en personnel médical mais la zone Caraïbe n'est pas en reste. Cette situation devient plus qu'une simple préoccupation, elle devient une priorité et se situe aujourd'hui au cœur des politiques de l'OMS, la question ayant fait l'objet du précédent rapport 2006 publié par cette institution.

Les raisons de cette pénurie sont multiples et variées : vieillissement des effectifs de soignants, attractivité économique et sociale des pays développés entraînant la fuite des « cerveaux », maladies et décès plus nombreux des personnels. Dans bien des zones géographiques reculées et peu attractives, le médecin est à la fois l'infirmier, l'accoucheur et le spécialiste. De telles observations ne vont pas être sans conséquences sur l'état sanitaire des populations concernées.

À l'inverse de cette situation, il est des pays de la zone Caraïbe où le personnel médical représente plus du double de l'effectif de médecins. C'est une situation encore très courante pour des pays tels que les États-Unis ou la France qui eux aussi voient se profiler des pénuries de soignants. Certains pays de la zone s'illustrent particulièrement, tel Cuba ou bien les Bahamas, la Dominique... Cette disponibilité élevée en personnels de santé explique pour partie les bons résultats de l'espérance de vie dans des pays comme Cuba. Enfin, dans deux cas, l'équilibre entre médecins et personnel paramédical est atteint : le Belize et la République dominicaine. On est à la limite de la pénurie. Si dès aujourd'hui des mesures ne sont pas prises pour limiter la fuite des personnels vers des pays voisins plus attractifs, vers les États-Unis tous proches, où vers l'Europe, les pays de la zone Caraïbe connaîtront à plus ou moins long terme les difficultés actuelles de l'Asie du Sud-Est ou de l'Afrique en matière de santé. Le manque de personnel est un facteur aggravant les situations sanitaires encore fragiles. Pour des pays comme la République dominicaine ou le Belize, on ne peut que craindre une détérioration rapide des systèmes de soins, et ce malgré les efforts dans la lutte contre les pathologies infectieuses et dans l'amélioration du suivi périnatal. Sans personnel, pas de suivi, pas de prise en charge efficace des malades, et des taux de mortalité qui risquent de repartir à la hausse.

Le niveau de développement, la situation économique, la richesse disponible, l'efficacité du système éducatif sont évidemment des facteurs majeurs d'amélioration des conditions sanitaires et de lutte contre la morbidité. Ils impactent directement le niveau sanitaire des pays et des populations et inversement, ce même niveau sanitaire joue un rôle fondamental dans le niveau de développement des États.

4. Des dépenses en matière de santé inférieures à la moyenne mondiale

Le niveau sanitaire est souvent utilisé pour caractériser le niveau économique d'un pays. La traduction directe en matière de santé en est le montant des dépenses consacrées à la santé par les États.

À l'échelle mondiale, les dépenses de santé s'élevaient en 2006 selon l'OMS à quelques 8,7 % du PIB, ce qui correspond à environ 716 USD dépensés en moyenne par habitant, soit moins de deux dollars US par jour et par habitant et une participation de l'État à hauteur de plus de 50 % au total des dépenses dans le domaine. Les différences sont très importantes entre les différentes parties du monde. Dans la zone Caraïbe, le total des dépenses de santé par habitant s'élève à presque 440 USD, soit deux fois moins qu'au niveau mondial. Ce chiffre situe l'ensemble de la zone au-dessous de la moyenne mondiale.

À Haïti, on dépense en moyenne 42 USD par an et par habitant pour se soigner. À l'inverse de cette situation extrême, les Bahamas ou Barbade affichent des dépenses de santé par habitant élevées, supérieures à la moyenne mondiale. Toute la diversité des situations sanitaires observées dans la zone se retrouve dans les moyens investis dans le domaine de la santé par les différents États caribéens. En moyenne, les dépenses de santé représentent 6,4 % du PIB des pays de la zone, et les États participent à hauteur de 56 % au financement de leur système de santé. Ce résultat relativement bon masque cependant de grandes différences : le gouvernement de Cuba finance à plus de 90 % le système de santé national alors que la République dominicaine ne participe qu'à hauteur de 37 % au financement de son système de santé. Les 63 % restants constituent les dépenses privées, dont une bonne partie reste à la charge du patient. En Haïti par exemple, l'État participe à hauteur de 68 % au financement de la santé, les 32 % restants relèvent de la sphère privée, et sur ces 32 %, presque 90 % sont à la charge du patient. Compte tenu du niveau de vie de la population haïtienne, on comprend aisément les mauvais résultats en matière de santé publique. Comment se soigner quand on a déjà si peu pour se nourrir ? Plus le pays est économiquement faible, plus le coût pour l'individu est élevé. La santé a un prix, lequel accentue les disparités qui elles-mêmes influencent directement le niveau de développement des pays.

 

Graphique 2 : Dépense moyenne de santé par habitant USD

Graphique 3 : Part des dépenses de santé dans le PIB national

Si la transition épidémiologique est achevée, si les conditions sanitaires se sont améliorées, si les pathologies deviennent peu à peu celles des pays du Nord, il reste des efforts à faire en matière de santé. Les pays de la zone Caraïbe sont sur la bonne voie mais alors que les situations s'améliorent nettement, ils risquent de se voir confronter à l'épineux problème de la pénurie de personnels. Des mesures incitatives devront peut-être être envisagées dans les années à venir pour préserver un niveau efficace de soignants dans la zone, garantissant ainsi un accès au soin pour tous.

Sur le front des maladies, la lutte contre les pathologies infectieuses porte aujourd'hui ses fruits, même si des efforts restent encore à faire, particulièrement dans le suivi du petit enfant et de la jeune mère. Enfin, le SIDA est toujours un fléau, il tue par manque d'informations et de moyens. La vigilance est donc encore de mise.

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